Carga imediata em implantodontia - Immediate loading in implant dentistry

Luiz Ramos Jr*
Doutor em Reabilitaç ã o Oral USP-Bauru
Milton Edson Miranda**
Mestre e Doutor em Prótese pela Ohio State University e F.O.USP
Professor Titular das disciplinas de oclusão e Prótese pela F.O. Sã o Leopoldo Mandic - Campinas (SP)
Endereço para correspondência: Rua Dr Teófilo Ribeiro de Andrade 308, CEP 13870-210, Sã o Joã o da Boa Vista SP, email: azzurra1@uol.com.br
Emerson A. Della Libera***
Especialista em Pró tese Dentá ria e Reabilitação Oral - EAP- ACDC
Professor Assistente do Curso de Aperfeiçoamento em Pró tese Esté tica - ACDC
Wilton Forti****
Aluno do Curso de Especializaç ã o em Pró tese Dentá ria e Reabilitação Oral - EAP - ACDC- APCD
Professor Assistente do Curso de Aperfeiçoamento em Pró teses Estética ACDC- APCD

Resumo:

Com a avanç o da implantodontia e o conhecimento das informaç ões transmitidas pela mídia, cada vez mais os pacientes procuram pelo tratamento com implantes, sendo a carga imediata muito procurada nos dias atuais. E o objetivo deste trabalho orientar o profissional nos cuidados necessá rios para este tipo de tratamento.

Introdução:

No início da era Branemark da implantodontia acreditava-se que a osseointegraç ã o deveria ocorrer sem qualquer tipo de carga, daí a idé ia da cirurgia em dois estágios ( LAZZARA et al. 1998). Este procedimento visava a prevenção de processos inflamatórios e o crescimento epitelial ao redor do implante, proporcionando assim uma perfeita osseointegração entre osso e metal ( LUM et al. 1991).
Associado a este processo de cicatrização de 3 a 6 meses, recomendava-se na confecção da prótese materiais em resina acrílica para a cobertura oclusal, no intuito de evitar sobrecargas aos implantes (SALAMA et al.1995). Este protocolo inicial foi desenvolvido a partir de observaç ões clínicas e não necessariamente baseados em princípios bioló gicos relacionados a osseointegração (SALAMA et al. 1995).
Contudo, um grande número de experimentos e estudos longitudinais tem demonstrado que a carga imediata não interfere na osseointegração quando alguns princípios são observados. Sabe-se hoje que logo após a colocação dos implantes não deve ocorrer micromovimentos sobre os mesmos, para não interferir no processo da formação ó ssea sobre o metal (TESTORI et al.2001)
Revisão da literatura:

Num estudo longitudinal de 10 anos, SCHNITMAN et al. (1997), colocaram 28 implantes com carga imediata em 10 pacientes, todos na mandíbula, sendo utilizadas para a reabilitação próteses tipo protocolo, com um índice de sucesso de 93,4%.
COOPER et al(2001), instalaram 53 implantes na regiã o anterior da maxila, nas regiões de incisivo central, lateral e canino. Apó s 3 semanas, os abutments foram instalados junto com as coroas provisó rias. Entre 7 a 9 semanas instalaram as próteses definitivas cimentadas em metalocerâmica ou cerâmica pura, com índice de sucesso de 96,2%.
TESTORI et al(2001), num estudo comparativo, colocaram 12 implantes com superfície tratada na mandíbula, sendo que a metade das fixaç ões receberam carga imediata e os restantes foram tratados pelo mé todo convencional. Nã o houve diferenç a na osseointegraç ã o entre os dois grupos , apó s 4 meses em função. Os autores observaram um contato osso/implante de 78 a 85%. A remodelação ó sseo dos implantes com carga imediata foi similar aos outros implantes.
ERICSSON et al.(2000), instalaram implantes unitá rios em 14 pacientes, sendo estes nã o fumantes, sem há bitos parafuncionais e com uma oclusã o está vel. Os implantes foram, instalados na regiã o anterior a molares, com comprimento mínimo de 13mm e diâmetro de 3,75mm. Apó s 24 horas da instalaç ã o dos implantes, foi instalado o abutment tipo Cera-one, com coroas provisó rias instaladas imediatamente, sem contato oclusal tanto em cê ntrica como nos movimentos excêntricos. Apó s 6 meses, confeccionaram as pró teses definitivas, cimentadas com fosfato de zinco. Dos 14 implantes, 2 foram perdidos, com um índice de sucesso de 86%.

Proposiç ã o dos relatos clínicos:

Será o objetivo deste trabalho relatar duas situaç ões clínicas distintas da carga imediata, a instalaç ã o do implante com a carga imediata e a remoç ã o da raiz fratura e colocação imediata do implante, associado a carga imediata. Mas antes de relatar os casos clínicos, gostaríamos ainda de discutir um pouco sobre o protocolo da carga imediata, coroas provisó rias e definitivas

Segundo SALAMA et al.(1995) alguns requisitos devem ser seguidos quando a carga imediata for a opç ã o para o tratamento proté tico sobre implantes:
1. O paciente deve ser bem informado sobre os procedimentos e seus riscos inerentes.
2. A qualidade ó ssea é um fator decisivo na té cnica, sendo a mandíbula a regiã o mais indicada. CALVO et al. 2000 preconizaram este tipo de tratamento para osso tipo I ou II.
3. O implante deve ser instalado com torque de 40Ncm (HORIUCHI et al. 2000), muito importante para prevenir qualquer tipo de micromovimento. A estabilidade inicial é um fator crítico
4. Os implantes utilizados devem possuir superfície tratada e ser do tipo rosqueá vel
5. Implantes com comprimento mínimo de 10mm(CALVO et al. 2000; SCHNITMAN et al. 1997). Já ERICSSON et al (2000) preconizaram um comprimento mínimo de 13mm.
6. Sempre que possível bicorticalizar os implantes
7. Evitar cantilever na restauraç ã o provisó ria
8. Confeccionar coroas provisó rias com estrutura rígida
9. Distribuir as forç as mastigató rias no sentido axial
10. Realizar a carga imediata na regiã o anterior a molares (ERICSSON et al. 2000)
11. A pró tese provisó ria deve, sempre que possível, ser aparafusada. Se cimentada, esperar de 4 a 6 meses para a sua remoç ã o, devido ao processo de cicatrizaç ã o(TARNOW et al. 1997).

Coroas provisó rias:

O abutment escolhido deve ser colocado com um torque de 20Ncm( COOPER et al. 2001). A coroa provisó ria permite a formaç ã o da papila e adaptaç ã o peri-implantar, permitindo uma cicatrizaç ã o sem a pressã o mecânica indesejá vel da pró tese provisó ria removível, com um possível acúmulo de placa deste tipo de pró tese provisó ria. A cicatrizaç ã o transmucosa ocorre em 3 semanas (COOPER et al. 2001) .
ERICSSON et al (2000) relataram que a coroa provisória nã o deve ter contato tanto nos movimentos cê ntricos como excê ntricos. LANGSTAFF (2001) relatou que a coroa provisória não pode sofrer qualquer tipo de trauma e a oclusã o deve ser checada a cada visita do paciente.
TARNOW et al. (1997) preconizaram que em casos de coroas provisó rias cimentadas, esperar de 4 a 6 meses para a sua remoç ã o, devido ao processo de cicatrização.

Coroas definitivas:

Para a instalaç ã o das coroas definitivas encontramos alguns aspectos interessantes na literatura.
LANGSTAFF (2001) confeccionou a pró tese definitiva depois de 2 meses apó s a instalaç ã o do implante. ERICSSON et al. (2000), num estudo longitudinal de 18 meses, confeccionaram as pró teses definitivas apó s 6 meses do ato cirúrgico.Já COOPER et al. (2001) instalaram as pró teses definitivas apó s 9 semanas em mé dia.

Relato de casos clínicos:

Remoç ã o da raiz e colocaç ã o imediato do implante:
Cada vez mais dentistas estã o colocando os implantes no ato da remoç ã o cirúrgica da raiz (LANGSTAFF 2001) . Um dos grandes benefícios justamente é preservar a arquitetura original tanto do tecido mole quando ósseo.
PAOLANTONIO et al (2001) comentaram que nestes casos o paciente deve ter excelente higiene oral. Um outro cuidado adicional seria no espaç o alvé olo/implante:
* De preferência colocar osso autó geno
* Espaç o maior que 1,5mm deve ser coberto com membrana, muito embora o uso desta seria questioná vel.
Paciente do sexo feminino, 50 anos de idade, apresentou-se com uma fratura no dente 22, resultado de um núcleo fundido metá lico nã o corretamente executado.(Fig.1 e Fig.1a). Por ser muito vaidosa, estava apavorada pela fratura, no qual foi sugerido o tratamento com carga imediata.
Foi realizada a remoç ã o cuidadosa da raiz, tomando-se o cuidado para nã o fraturar osso, principalmente a face vestibular. Nenhum tipo de incisã o foi necessá ria (Fig.2). Imediatamente foi instalado um implante tipo Replace Select (Nobelbiocare), com diâmetro de 4,3mm e 16mm de comprimento (Fig.3). Na continuidade, instalou-se o abutment provisó rio de titânio e confeccionado a coroa provisó ria, sendo extremamente polida a seguir. Um cuidado deve ser tomado: a coroa provisó ria nã o deve comprimir muito o perfil de emergê ncia (Fig.4) e nã o ter nenhum tipo de contato oclusal tanto nos movimentos cê ntricos como excê ntricos.
Apó s 2 meses, notamos o perfeito contorno gengival ao redor da coroa provisó ria (Fig.5), onde decidimos realizar a coroa tipo Procera, associado a um abutment tipo Procera de alumina.
A instalaç ã o do abutment esté tico deve ser com torque de 32 Ncm (Fig.6), sendo a coroa cimentada definitivamente com cimento tipo resinoso, onde o aspecto final (Fig. 7) ficou extremamente agradá vel. A grande vantagem deste tratamento foi a manutenç ã o da arquitetura gengival original e principalmente pelo aspecto psicoló gico: a paciente já saiu do ato cirúrgico com um dente fixo instalado.

Instalação de implantes com carga imediata :

Paciente do sexo masculino, 63 anos de idade, estava insatisfeito com a presenç a de grampos na face vestibular superior, devido ao uso de uma pró tese parcial removível.
Foi planejado entã o a colocaç ã o de implantes na regiã o 12, 13 com carga imediata e uma pró tese provisó ria envolvendo 12, 13, 14, 15 sendo este último cantiliver . Cuidado adicional foi tomado para manter a guia de lateralidade no primeiro pré -molar e ausê ncia de contatos em cê ntrica dos implantes com carga imediata.
A pró pria pró tese provisó ria a ser instalada foi o guia cirúrgico. Realizou-se entã o a colocaç ã o dos implantes tipo Replace Select (Nobelbiocare), de diâmetro de 4,3mm e com 13 e 16mm de comprimento (Fig. 8), confecç ã o da carga imediata(Fig.9) e instalaç ã o das coroas provisó rias (Fig.10).
Apó s 2 meses, observamos a excelente adaptaç ã o gengival ao redor dos implantes (Fig.11), onde a seguir foi confeccionado as coroas definitivas em metalocerâmica sobre abutments de titânio prepará veis (Figs. 12 ,13 e 14).
Um aspecto interessante deste caso foi a uniã o dente/implantes com estrutura rígida e cimentados definitivamente com cimento tipo resinoso.

Discussão:

O protocolo original preconizado por ADELL et al (1981) foi modificado a partir dos novos conhecimentos clínicos e científicos adquiridos ao longo dos anos. Para os implantes submersos o período de espera que anteriormente era de 4 a 6 meses, foi diminuído para 2 meses, como preconizado por LAZZARA et al. (1998), com a utilizaç ã o de implantes tipo osseotite. Té cnicas cirúrgicas menos traumá ticas e principalmente a melhor dos implantes com o tratamento de suas superfícies possibilitaram estas mudanç as.
O estudo sobre a colocaç ã o da carga imediata nos implantes nã o é um processo tã o recente. Em 1986 BABBUSH et al. (1986) relataram o sucesso da carga imediata em sobredentaduras sobre implantes. Quatro implantes foram instalados na regiã o inter-foramen da mandíbula, sendo os implantes esplintados e uma sobredentadura foi instalada 2 semanas apó s, com um índice de sucesso de 88%.
Baseando-se em evidê ncias histoló gicas, LUM et al. (1991)estudaram a osseointegraç ã o com a carga imediata em macacos. Em uma outra pesquisa, SAGARA et al ( 1993), em 1993, colocaram implantes com carga imediata em cã es Beagle. Em ambos os estudos, os autores mostraram que houve a osseointegraç ã o.
BARZILAY et al (1996) nã o observaram nenhuma diferenç a na osseointegraç ã o entre implante tratados com carga imediata e aqueles colocados pelo mé todo convencional em dois está gios, estudo realizado em macacos. Com bases histoló gicas, nã o observaram diferenç as na osseointegraç ã o em ambos os casos.
Com os atuais conhecimentos na implantodontia, podemos afirmar que a carga imediata é um procedimento seguro e vantajoso, tanto para o profissional quanto para o paciente, como alívio psicológico, simplificaç ã o da terapia com implantes, eliminaç ã o da segundo está gio cirúrgico, aumento do conforto do paciente, imediata devoluç ã o da funç ã o e reduç ã o do tempo de tratamento (CHATZISTAVROV et al. 2003; TESTORI et al. 2001). Apesar destas vantagens, muita cautela neste tratamento se faz necessá ria.

Conclusão:

Embora a carga imediata seja uma realidade, ainda é muito oportuno o comentá rio de SALAMA et al. (1995): “ A utilizaç ã o da carga imediata requer um meticuloso planejamento e pacientes bem selecionados, como també m bem informados sobre este tipo de tratamento”
Acreditamos que com a evoluç ã o dos conhecimentos té cnicos e científicos, muito ainda a implantodontia progredirá e a carga imediata cada vez mais será uma rotina na clínica
diá ria.

Abstract: Nowadays, the immediate loading in implant dentistry is a reality, the patients ask for that in private clinic. In the aim of this study is to give the information for the clinician of that procedure.
Unitermos: carga imediata, osseointegraç ã o, pró tese fixa.
Keywords: immediate loading; osseointegrated implants, fixed prosthodontics.

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