Carga imediata em implantodontia - Immediate loading in implant dentistry

Luiz Ramos Jr*
Doutor em Reabilitação Oral USP-Bauru
Milton Edson Miranda**
Mestre e Doutor em Prótese pela Ohio State University e F.O.USP
Professor Titular das disciplinas de oclusão e Prótese pela F.O. São Leopoldo Mandic – Campinas (SP)
Endereço para correspondência: Rua Dr Teófilo Ribeiro de Andrade 308, CEP 13870-210, São João da Boa Vista SP, email: azzurra1@uol.com.br
Emerson A. Della Libera***
Especialista em Prótese Dentária e Reabilitação Oral – EAP- ACDC
Professor Assistente do Curso de Aperfeiçoamento em Prótese Estética - ACDC
Wilton Forti****
Aluno do Curso de Especialização em Prótese Dentária e Reabilitação Oral – EAP – ACDC- APCD
Professor Assistente do Curso de Aperfeiçoamento em Próteses Estética ACDC- APCD

Resumo:

Com a avanço da implantodontia e o conhecimento das informações transmitidas pela mídia, cada vez mais os pacientes procuram pelo tratamento com implantes, sendo a carga imediata muito procurada nos dias atuais. È o objetivo deste trabalho orientar o profissional nos cuidados necessários para este tipo de tratamento.

Introdução:

No início da era Branemark da implantodontia acreditava-se que a osseointegração deveria ocorrer sem qualquer tipo de carga, daí a idéia da cirurgia em dois estágios ( LAZZARA et al. 1998). Este procedimento visava a prevenção de processos inflamatórios e o crescimento epitelial ao redor do implante, proporcionando assim uma perfeita osseointegração entre osso e metal ( LUM et al. 1991).
Associado a este processo de cicatrização de 3 a 6 meses, recomendava-se na confecção da prótese materiais em resina acrílica para a cobertura oclusal, no intuito de evitar sobrecargas aos implantes (SALAMA et al.1995). Este protocolo inicial foi desenvolvido a partir de observações clínicas e não necessariamente baseados em princípios biológicos relacionados a osseointegração (SALAMA et al. 1995).
Contudo, um grande número de experimentos e estudos longitudinais tem demonstrado que a carga imediata não interfere na osseointegração quando alguns princípios são observados. Sabe-se hoje que logo após a colocação dos implantes não deve ocorrer micromovimentos sobre os mesmos, para não interferir no processo da formação óssea sobre o metal (TESTORI et al.2001)
Revisão da literatura:

Num estudo longitudinal de 10 anos, SCHNITMAN et al. (1997), colocaram 28 implantes com carga imediata em 10 pacientes, todos na mandíbula, sendo utilizadas para a reabilitação próteses tipo protocolo, com um índice de sucesso de 93,4%.
COOPER et al(2001), instalaram 53 implantes na região anterior da maxila, nas regiões de incisivo central, lateral e canino. Após 3 semanas, os abutments foram instalados junto com as coroas provisórias. Entre 7 a 9 semanas instalaram as próteses definitivas cimentadas em metalocerâmica ou cerâmica pura, com índice de sucesso de 96,2%.
TESTORI et al(2001), num estudo comparativo, colocaram 12 implantes com superfície tratada na mandíbula, sendo que a metade das fixações receberam carga imediata e os restantes foram tratados pelo método convencional. Não houve diferença na osseointegração entre os dois grupos , após 4 meses em função. Os autores observaram um contato osso/implante de 78 a 85%. A remodelação ósseo dos implantes com carga imediata foi similar aos outros implantes.
ERICSSON et al.(2000), instalaram implantes unitários em 14 pacientes, sendo estes não fumantes, sem hábitos parafuncionais e com uma oclusão estável. Os implantes foram, instalados na região anterior a molares, com comprimento mínimo de 13mm e diâmetro de 3,75mm. Após 24 horas da instalação dos implantes, foi instalado o abutment tipo Cera-one, com coroas provisórias instaladas imediatamente, sem contato oclusal tanto em cêntrica como nos movimentos excêntricos. Após 6 meses, confeccionaram as próteses definitivas, cimentadas com fosfato de zinco. Dos 14 implantes, 2 foram perdidos, com um índice de sucesso de 86%.

Proposição dos relatos clínicos:

Será o objetivo deste trabalho relatar duas situações clínicas distintas da carga imediata, a instalação do implante com a carga imediata e a remoção da raiz fratura e colocação imediata do implante, associado a carga imediata. Mas antes de relatar os casos clínicos, gostaríamos ainda de discutir um pouco sobre o protocolo da carga imediata, coroas provisórias e definitivas

Segundo SALAMA et al.(1995) alguns requisitos devem ser seguidos quando a carga imediata for a opção para o tratamento protético sobre implantes:
1. O paciente deve ser bem informado sobre os procedimentos e seus riscos inerentes.
2. A qualidade óssea é um fator decisivo na técnica, sendo a mandíbula a região mais indicada. CALVO et al. 2000 preconizaram este tipo de tratamento para osso tipo I ou II.
3. O implante deve ser instalado com torque de 40Ncm (HORIUCHI et al. 2000), muito importante para prevenir qualquer tipo de micromovimento. A estabilidade inicial é um fator crítico
4. Os implantes utilizados devem possuir superfície tratada e ser do tipo rosqueável
5. Implantes com comprimento mínimo de 10mm(CALVO et al. 2000; SCHNITMAN et al. 1997). Já ERICSSON et al (2000) preconizaram um comprimento mínimo de 13mm.
6. Sempre que possível bicorticalizar os implantes
7. Evitar cantilever na restauração provisória
8. Confeccionar coroas provisórias com estrutura rígida
9. Distribuir as forças mastigatórias no sentido axial
10. Realizar a carga imediata na região anterior a molares (ERICSSON et al. 2000)
11. A prótese provisória deve, sempre que possível, ser aparafusada. Se cimentada, esperar de 4 a 6 meses para a sua remoção, devido ao processo de cicatrização(TARNOW et al. 1997).

Coroas provisórias:

O abutment escolhido deve ser colocado com um torque de 20Ncm( COOPER et al. 2001). A coroa provisória permite a formação da papila e adaptação peri-implantar, permitindo uma cicatrização sem a pressão mecânica indesejável da prótese provisória removível, com um possível acúmulo de placa deste tipo de prótese provisória. A cicatrização transmucosa ocorre em 3 semanas (COOPER et al. 2001) .
ERICSSON et al (2000) relataram que a coroa provisória não deve ter contato tanto nos movimentos cêntricos como excêntricos. LANGSTAFF (2001) relatou que a coroa provisória não pode sofrer qualquer tipo de trauma e a oclusão deve ser checada a cada visita do paciente.
TARNOW et al. (1997) preconizaram que em casos de coroas provisórias cimentadas, esperar de 4 a 6 meses para a sua remoção, devido ao processo de cicatrização.

Coroas definitivas:

Para a instalação das coroas definitivas encontramos alguns aspectos interessantes na literatura.
LANGSTAFF (2001) confeccionou a prótese definitiva depois de 2 meses após a instalação do implante. ERICSSON et al. (2000), num estudo longitudinal de 18 meses, confeccionaram as próteses definitivas após 6 meses do ato cirúrgico.Já COOPER et al. (2001) instalaram as próteses definitivas após 9 semanas em média.

Relato de casos clínicos:

Remoção da raiz e colocação imediato do implante:
Cada vez mais dentistas estão colocando os implantes no ato da remoção cirúrgica da raiz (LANGSTAFF 2001) . Um dos grandes benefícios justamente é preservar a arquitetura original tanto do tecido mole quando ósseo.
PAOLANTONIO et al (2001) comentaram que nestes casos o paciente deve ter excelente higiene oral. Um outro cuidado adicional seria no espaço alvéolo/implante:
• De preferência colocar osso autógeno
• Espaço maior que 1,5mm deve ser coberto com membrana, muito embora o uso desta seria questionável.
Paciente do sexo feminino, 50 anos de idade, apresentou-se com uma fratura no dente 22, resultado de um núcleo fundido metálico não corretamente executado.(Fig.1 e Fig.1a). Por ser muito vaidosa, estava apavorada pela fratura, no qual foi sugerido o tratamento com carga imediata.
Foi realizada a remoção cuidadosa da raiz, tomando-se o cuidado para não fraturar osso, principalmente a face vestibular. Nenhum tipo de incisão foi necessária (Fig.2). Imediatamente foi instalado um implante tipo Replace Select (Nobelbiocare), com diâmetro de 4,3mm e 16mm de comprimento (Fig.3). Na continuidade, instalou-se o abutment provisório de titânio e confeccionado a coroa provisória, sendo extremamente polida a seguir. Um cuidado deve ser tomado: a coroa provisória não deve comprimir muito o perfil de emergência (Fig.4) e não ter nenhum tipo de contato oclusal tanto nos movimentos cêntricos como excêntricos.
Após 2 meses, notamos o perfeito contorno gengival ao redor da coroa provisória (Fig.5), onde decidimos realizar a coroa tipo Procera, associado a um abutment tipo Procera de alumina.
A instalação do abutment estético deve ser com torque de 32 Ncm (Fig.6), sendo a coroa cimentada definitivamente com cimento tipo resinoso, onde o aspecto final (Fig. 7) ficou extremamente agradável. A grande vantagem deste tratamento foi a manutenção da arquitetura gengival original e principalmente pelo aspecto psicológico: a paciente já saiu do ato cirúrgico com um dente fixo instalado.

Instalação de implantes com carga imediata :

Paciente do sexo masculino, 63 anos de idade, estava insatisfeito com a presença de grampos na face vestibular superior, devido ao uso de uma prótese parcial removível.
Foi planejado então a colocação de implantes na região 12, 13 com carga imediata e uma prótese provisória envolvendo 12, 13, 14, 15 sendo este último cantiliver . Cuidado adicional foi tomado para manter a guia de lateralidade no primeiro pré-molar e ausência de contatos em cêntrica dos implantes com carga imediata.
A própria prótese provisória a ser instalada foi o guia cirúrgico. Realizou-se então a colocação dos implantes tipo Replace Select (Nobelbiocare), de diâmetro de 4,3mm e com 13 e 16mm de comprimento (Fig. 8), confecção da carga imediata(Fig.9) e instalação das coroas provisórias (Fig.10).
Após 2 meses, observamos a excelente adaptação gengival ao redor dos implantes (Fig.11), onde a seguir foi confeccionado as coroas definitivas em metalocerâmica sobre abutments de titânio preparáveis (Figs. 12 ,13 e 14).
Um aspecto interessante deste caso foi a união dente/implantes com estrutura rígida e cimentados definitivamente com cimento tipo resinoso.

Discussão:

O protocolo original preconizado por ADELL et al (1981) foi modificado a partir dos novos conhecimentos clínicos e científicos adquiridos ao longo dos anos. Para os implantes submersos o período de espera que anteriormente era de 4 a 6 meses, foi diminuído para 2 meses, como preconizado por LAZZARA et al. (1998), com a utilização de implantes tipo osseotite. Técnicas cirúrgicas menos traumáticas e principalmente a melhor dos implantes com o tratamento de suas superfícies possibilitaram estas mudanças.
O estudo sobre a colocação da carga imediata nos implantes não é um processo tão recente. Em 1986 BABBUSH et al. (1986) relataram o sucesso da carga imediata em sobredentaduras sobre implantes. Quatro implantes foram instalados na região inter-foramen da mandíbula, sendo os implantes esplintados e uma sobredentadura foi instalada 2 semanas após, com um índice de sucesso de 88%.
Baseando-se em evidências histológicas, LUM et al. (1991)estudaram a osseointegração com a carga imediata em macacos. Em uma outra pesquisa, SAGARA et al ( 1993), em 1993, colocaram implantes com carga imediata em cães Beagle. Em ambos os estudos, os autores mostraram que houve a osseointegração.
BARZILAY et al (1996) não observaram nenhuma diferença na osseointegração entre implante tratados com carga imediata e aqueles colocados pelo método convencional em dois estágios, estudo realizado em macacos. Com bases histológicas, não observaram diferenças na osseointegração em ambos os casos.
Com os atuais conhecimentos na implantodontia, podemos afirmar que a carga imediata é um procedimento seguro e vantajoso, tanto para o profissional quanto para o paciente, como alívio psicológico, simplificação da terapia com implantes, eliminação da segundo estágio cirúrgico, aumento do conforto do paciente, imediata devolução da função e redução do tempo de tratamento (CHATZISTAVROV et al. 2003; TESTORI et al. 2001). Apesar destas vantagens, muita cautela neste tratamento se faz necessária.

Conclusão:

Embora a carga imediata seja uma realidade, ainda é muito oportuno o comentário de SALAMA et al. (1995): “ A utilização da carga imediata requer um meticuloso planejamento e pacientes bem selecionados, como também bem informados sobre este tipo de tratamento”
Acreditamos que com a evolução dos conhecimentos técnicos e científicos, muito ainda a implantodontia progredirá e a carga imediata cada vez mais será uma rotina na clínica
diária.

Abstract: Nowadays, the immediate loading in implant dentistry is a reality, the patients ask for that in private clinic. In the aim of this study is to give the information for the clinician of that procedure.
Unitermos: carga imediata, osseointegração, prótese fixa.
Keywords: immediate loading; osseointegrated implants, fixed prosthodontics.

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