Carga imediata em implantodontia -
Immediate loading in implant dentistry
Luiz Ramos Jr*
Doutor em Reabilitaç
ã
o Oral USP-Bauru
Milton Edson Miranda**
Mestre e Doutor em Prótese pela Ohio State University e F.O.USP
Professor Titular das disciplinas de oclusão e Prótese pela F.O. Sã
o Leopoldo Mandic - Campinas (SP)
Endereço para correspondência: Rua Dr Teófilo Ribeiro de Andrade 308, CEP 13870-210, Sã
o Joã
o da Boa Vista SP, email: azzurra1@uol.com.br
Emerson A. Della Libera***
Especialista em Pró
tese Dentá
ria e Reabilitação Oral - EAP- ACDC
Professor Assistente do Curso de Aperfeiçoamento em Pró
tese Esté
tica - ACDC
Wilton Forti****
Aluno do Curso de Especializaç
ã
o em Pró
tese Dentá
ria e Reabilitação Oral - EAP - ACDC- APCD
Professor Assistente do Curso de Aperfeiçoamento em Pró
teses Estética ACDC- APCD
Resumo:
Com a avanç
o da implantodontia e o conhecimento das informaç
ões transmitidas pela mídia, cada vez mais os pacientes procuram pelo tratamento com implantes, sendo a carga imediata muito procurada nos dias atuais. E o objetivo deste trabalho orientar o profissional nos cuidados necessá
rios para este tipo de tratamento.
Introdução:
No início da era Branemark da implantodontia acreditava-se que a osseointegraç
ã
o deveria ocorrer sem qualquer tipo de carga, daí a idé
ia da cirurgia em dois estágios ( LAZZARA et al. 1998). Este procedimento visava a prevenção de processos inflamatórios e o crescimento epitelial ao redor do implante, proporcionando assim uma perfeita osseointegração entre osso e metal ( LUM et al. 1991).
Associado a este processo de cicatrização de 3 a 6 meses, recomendava-se na confecção da prótese materiais em resina acrílica para a cobertura oclusal, no intuito de evitar sobrecargas aos implantes (SALAMA et al.1995). Este protocolo inicial foi desenvolvido a partir de observaç
ões clínicas e não necessariamente baseados em princípios bioló
gicos relacionados a osseointegração (SALAMA et al. 1995).
Contudo, um grande número de experimentos e estudos longitudinais tem demonstrado que a carga imediata não interfere na osseointegração quando alguns princípios são observados. Sabe-se hoje que logo após a colocação dos implantes não deve ocorrer micromovimentos sobre os mesmos, para não interferir no processo da formação ó
ssea sobre o metal (TESTORI et al.2001)
Revisão da literatura:
Num estudo longitudinal de 10 anos, SCHNITMAN et al. (1997), colocaram 28 implantes com carga imediata em 10 pacientes, todos na mandíbula, sendo utilizadas para a reabilitação próteses tipo protocolo, com um índice de sucesso de 93,4%.
COOPER et al(2001), instalaram 53 implantes na regiã
o anterior da maxila, nas regiões de incisivo central, lateral e canino. Apó
s 3 semanas, os abutments foram instalados junto com as coroas provisó
rias. Entre 7 a 9 semanas instalaram as próteses definitivas cimentadas em metalocerâmica ou cerâmica pura, com índice de sucesso de 96,2%.
TESTORI et al(2001), num estudo comparativo, colocaram 12 implantes com superfície tratada na mandíbula, sendo que a metade das fixaç
ões receberam carga imediata e os restantes foram tratados pelo mé
todo convencional. Nã
o houve diferenç
a na osseointegraç
ã
o entre os dois grupos , apó
s 4 meses em função. Os autores observaram um contato osso/implante de 78 a 85%. A remodelação ó
sseo dos implantes com carga imediata foi similar aos outros implantes.
ERICSSON et al.(2000), instalaram implantes unitá
rios em 14 pacientes, sendo estes nã
o fumantes, sem há
bitos parafuncionais e com uma oclusã
o está
vel. Os implantes foram, instalados na regiã
o anterior a molares, com comprimento mínimo de 13mm e diâmetro de 3,75mm. Apó
s 24 horas da instalaç
ã
o dos implantes, foi instalado o abutment tipo Cera-one, com coroas provisó
rias instaladas imediatamente, sem contato oclusal tanto em cê
ntrica como nos movimentos excêntricos. Apó
s 6 meses, confeccionaram as pró
teses definitivas, cimentadas com fosfato de zinco. Dos 14 implantes, 2 foram perdidos, com um índice de sucesso de 86%.
Proposiç
ã
o dos relatos clínicos:
Será
o objetivo deste trabalho relatar duas situaç
ões clínicas distintas da carga imediata, a instalaç
ã
o do implante com a carga imediata e a remoç
ã
o da raiz fratura e colocação imediata do implante, associado a carga imediata. Mas antes de relatar os casos clínicos, gostaríamos ainda de discutir um pouco sobre o protocolo da carga imediata, coroas provisó
rias e definitivas
Segundo SALAMA et al.(1995) alguns requisitos devem ser seguidos quando a carga imediata for a opç
ã
o para o tratamento proté
tico sobre implantes:
1. O paciente deve ser bem informado sobre os procedimentos e seus riscos inerentes.
2. A qualidade ó
ssea é
um fator decisivo na té
cnica, sendo a mandíbula a regiã
o mais indicada. CALVO et al. 2000 preconizaram este tipo de tratamento para osso tipo I ou II.
3. O implante deve ser instalado com torque de 40Ncm (HORIUCHI et al. 2000), muito importante para prevenir qualquer tipo de micromovimento. A estabilidade inicial é
um fator crítico
4. Os implantes utilizados devem possuir superfície tratada e ser do tipo rosqueá
vel
5. Implantes com comprimento mínimo de 10mm(CALVO et al. 2000; SCHNITMAN et al. 1997). Já
ERICSSON et al (2000) preconizaram um comprimento mínimo de 13mm.
6. Sempre que possível bicorticalizar os implantes
7. Evitar cantilever na restauraç
ã
o provisó
ria
8. Confeccionar coroas provisó
rias com estrutura rígida
9. Distribuir as forç
as mastigató
rias no sentido axial
10. Realizar a carga imediata na regiã
o anterior a molares (ERICSSON et al. 2000)
11. A pró
tese provisó
ria deve, sempre que possível, ser aparafusada. Se cimentada, esperar de 4 a 6 meses para a sua remoç
ã
o, devido ao processo de cicatrizaç
ã
o(TARNOW et al. 1997).
Coroas provisó
rias:
O abutment escolhido deve ser colocado com um torque de 20Ncm( COOPER et al. 2001). A coroa provisó
ria permite a formaç
ã
o da papila e adaptaç
ã
o peri-implantar, permitindo uma cicatrizaç
ã
o sem a pressã
o mecânica indesejá
vel da pró
tese provisó
ria removível, com um possível acúmulo de placa deste tipo de pró
tese provisó
ria. A cicatrizaç
ã
o transmucosa ocorre em 3 semanas (COOPER et al. 2001) .
ERICSSON et al (2000) relataram que a coroa provisória nã
o deve ter contato tanto nos movimentos cê
ntricos como excê
ntricos. LANGSTAFF (2001) relatou que a coroa provisória não pode sofrer qualquer tipo de trauma e a oclusã
o deve ser checada a cada visita do paciente.
TARNOW et al. (1997) preconizaram que em casos de coroas provisó
rias cimentadas, esperar de 4 a 6 meses para a sua remoç
ã
o, devido ao processo de cicatrização.
Coroas definitivas:
Para a instalaç
ã
o das coroas definitivas encontramos alguns aspectos interessantes na literatura.
LANGSTAFF (2001) confeccionou a pró
tese definitiva depois de 2 meses apó
s a instalaç
ã
o do implante. ERICSSON et al. (2000), num estudo longitudinal de 18 meses, confeccionaram as pró
teses definitivas apó
s 6 meses do ato cirúrgico.Já
COOPER et al. (2001) instalaram as pró
teses definitivas apó
s 9 semanas em mé
dia.
Relato de casos clínicos:
Remoç
ã
o da raiz e colocaç
ã
o imediato do implante:
Cada vez mais dentistas estã
o colocando os implantes no ato da remoç
ã
o cirúrgica da raiz (LANGSTAFF 2001) . Um dos grandes benefícios justamente é
preservar a arquitetura original tanto do tecido mole quando ósseo.
PAOLANTONIO et al (2001) comentaram que nestes casos o paciente deve ter excelente higiene oral. Um outro cuidado adicional seria no espaç
o alvé
olo/implante:
* De preferência colocar osso autó
geno
* Espaç
o maior que 1,5mm deve ser coberto com membrana, muito embora o uso desta seria questioná
vel.
Paciente do sexo feminino, 50 anos de idade, apresentou-se com uma fratura no dente 22, resultado de um núcleo fundido metá
lico nã
o corretamente executado.(Fig.1 e Fig.1a). Por ser muito vaidosa, estava apavorada pela fratura, no qual foi sugerido o tratamento com carga imediata.
Foi realizada a remoç
ã
o cuidadosa da raiz, tomando-se o cuidado para nã
o fraturar osso, principalmente a face vestibular. Nenhum tipo de incisã
o foi necessá
ria (Fig.2). Imediatamente foi instalado um implante tipo Replace Select (Nobelbiocare), com diâmetro de 4,3mm e 16mm de comprimento (Fig.3). Na continuidade, instalou-se o abutment provisó
rio de titânio e confeccionado a coroa provisó
ria, sendo extremamente polida a seguir. Um cuidado deve ser tomado: a coroa provisó
ria nã
o deve comprimir muito o perfil de emergê
ncia (Fig.4) e nã
o ter nenhum tipo de contato oclusal tanto nos movimentos cê
ntricos como excê
ntricos.
Apó
s 2 meses, notamos o perfeito contorno gengival ao redor da coroa provisó
ria (Fig.5), onde decidimos realizar a coroa tipo Procera, associado a um abutment tipo Procera de alumina.
A instalaç
ã
o do abutment esté
tico deve ser com torque de 32 Ncm (Fig.6), sendo a coroa cimentada definitivamente com cimento tipo resinoso, onde o aspecto final (Fig. 7) ficou extremamente agradá
vel. A grande vantagem deste tratamento foi a manutenç
ã
o da arquitetura gengival original e principalmente pelo aspecto psicoló
gico: a paciente já
saiu do ato cirúrgico com um dente fixo instalado.
Instalação de implantes com carga imediata :
Paciente do sexo masculino, 63 anos de idade, estava insatisfeito com a presenç
a de grampos na face vestibular superior, devido ao uso de uma pró
tese parcial removível.
Foi planejado entã
o a colocaç
ã
o de implantes na regiã
o 12, 13 com carga imediata e uma pró
tese provisó
ria envolvendo 12, 13, 14, 15 sendo este último cantiliver . Cuidado adicional foi tomado para manter a guia de lateralidade no primeiro pré
-molar e ausê
ncia de contatos em cê
ntrica dos implantes com carga imediata.
A pró
pria pró
tese provisó
ria a ser instalada foi o guia cirúrgico. Realizou-se entã
o a colocaç
ã
o dos implantes tipo Replace Select (Nobelbiocare), de diâmetro de 4,3mm e com 13 e 16mm de comprimento (Fig. 8), confecç
ã
o da carga imediata(Fig.9) e instalaç
ã
o das coroas provisó
rias (Fig.10).
Apó
s 2 meses, observamos a excelente adaptaç
ã
o gengival ao redor dos implantes (Fig.11), onde a seguir foi confeccionado as coroas definitivas em metalocerâmica sobre abutments de titânio prepará
veis (Figs. 12 ,13 e 14).
Um aspecto interessante deste caso foi a uniã
o dente/implantes com estrutura rígida e cimentados definitivamente com cimento tipo resinoso.
Discussão:
O protocolo original preconizado por ADELL et al (1981) foi modificado a partir dos novos conhecimentos clínicos e científicos adquiridos ao longo dos anos. Para os implantes submersos o período de espera que anteriormente era de 4 a 6 meses, foi diminuído para 2 meses, como preconizado por LAZZARA et al. (1998), com a utilizaç
ã
o de implantes tipo osseotite. Té
cnicas cirúrgicas menos traumá
ticas e principalmente a melhor dos implantes com o tratamento de suas superfícies possibilitaram estas mudanç
as.
O estudo sobre a colocaç
ã
o da carga imediata nos implantes nã
o é
um processo tã
o recente. Em 1986 BABBUSH et al. (1986) relataram o sucesso da carga imediata em sobredentaduras sobre implantes. Quatro implantes foram instalados na regiã
o inter-foramen da mandíbula, sendo os implantes esplintados e uma sobredentadura foi instalada 2 semanas apó
s, com um índice de sucesso de 88%.
Baseando-se em evidê
ncias histoló
gicas, LUM et al. (1991)estudaram a osseointegraç
ã
o com a carga imediata em macacos. Em uma outra pesquisa, SAGARA et al ( 1993), em 1993, colocaram implantes com carga imediata em cã
es Beagle. Em ambos os estudos, os autores mostraram que houve a osseointegraç
ã
o.
BARZILAY et al (1996) nã
o observaram nenhuma diferenç
a na osseointegraç
ã
o entre implante tratados com carga imediata e aqueles colocados pelo mé
todo convencional em dois está
gios, estudo realizado em macacos. Com bases histoló
gicas, nã
o observaram diferenç
as na osseointegraç
ã
o em ambos os casos.
Com os atuais conhecimentos na implantodontia, podemos afirmar que a carga imediata é
um procedimento seguro e vantajoso, tanto para o profissional quanto para o paciente, como alívio psicológico, simplificaç
ã
o da terapia com implantes, eliminaç
ã
o da segundo está
gio cirúrgico, aumento do conforto do paciente, imediata devoluç
ã
o da funç
ã
o e reduç
ã
o do tempo de tratamento (CHATZISTAVROV et al. 2003; TESTORI et al. 2001). Apesar destas vantagens, muita cautela neste tratamento se faz necessá
ria.
Conclusão:
Embora a carga imediata seja uma realidade, ainda é
muito oportuno o comentá
rio de SALAMA et al. (1995): “ A utilizaç
ã
o da carga imediata requer um meticuloso planejamento e pacientes bem selecionados, como també
m bem informados sobre este tipo de tratamento”
Acreditamos que com a evoluç
ã
o dos conhecimentos té
cnicos e científicos, muito ainda a implantodontia progredirá
e a carga imediata cada vez mais será
uma rotina na clínica
diá
ria.
Abstract: Nowadays, the immediate loading in implant dentistry is a reality, the patients ask for that in private clinic. In the aim of this study is to give the information for the clinician of that procedure.
Unitermos: carga imediata, osseointegraç
ã
o, pró
tese fixa.
Keywords: immediate loading; osseointegrated implants, fixed prosthodontics.
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